Pour les cas de CMU Complémentaire (ou CMU-C) ou Complémentaire Santé Solidaire (CSS ou C2S), le client peut vous présenter son attestation papier de droit, que les informations soient en carte Vitale ou pas, que le client ait une carte Vitale ou pas.
ADR est appelé en automatique pour les bénéficiaires de C2S, si la carte Vitale est dans le lecteur. Il faut donc bien laisser les pièces justificatives AMO et AMC sur "Les droits ont été récupérés sur ADR" dans le dossier et vérifier les droits. Rien de plus !
Avec l'appli carte Vitale, ADR est, de toute façon, appelé à la suite. Par contre, la pièce justificative AMO est sur "Application carte Vitale", tandis que la pièce justificative AMC est sur "Les droits ont été récupérés sur ADR".
Vérifier les droits suffit également.
Sans carte Vitale ni application sur smartphone, il faut juste bien penser à cliquer sur "Consulter droits (ADR)" dans la fiche client afin que le dossier soit bien paramétré dès le départ. Pas de libellé taux exo à indiquer avec ADR en dégradé.
Si ADR ne retourne pas d'information de C2S mais que vous avez l'attestation papier avec des dates valides, vous pouvez directement aller à l'étape "SAISIE MANUELLE".
Selon les situations décrites dans la fiche client, l'onglet AMC est :
Cas 1, MUTNUM
L'onglet est prérempli en gestion unique. Nous indiquons l'attestation particulière de C2S et vérifions que les droits sont valides :
Cas 2 avec code service AMO seul :
Il faut juste vérifier les dates si vous ne l'avez pas fait dans la fiche Client mais si les cases "TP AMO", "Facturation AMC" et "TP AMC" sont cochées dans l'onglet "Remboursement", les dates sont valides, la situation de C2S est reconnue.
Dans tous les cas sauf le 2) (Code Service AMO qui détecte automatiquement la situation de C2S) :
Dans tous les cas, en revenant dans l'onglet "Remboursement", si toutes les informations de CMU sont remplies, les 3 cases "TP AMO", "Facturation AMC" et "TP AMC" sont cochées d'office car vous devez, de manière réglementaire, proposer le tiers-payant au client en cas de CMU/C2S. Le client peut le refuser et vous pouvez décocher ces cases.
Recalcul des prix au tarif 100% santé / C2S
La C2S s'aligne sur les prix du 100% santé.
Dans l'équipement 100% santé, les prix sont automatiquement au tarif des classes A au retour du catalogue verre et la monture ne peut dépasser 30€. Mais le bouton "Recalcul prix LPP A" permet de les rétablir au cas où ils auraient été modifiés manuellement.
Si le client désire avoir une monture ou des verres plus chers que ceux proposés dans le panier A, créer un autre équipement avec des prix supérieurs.
Vérifier les droits
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Codes actes C2S en optique
Les codes acte C2S ne diffèrent plus des codes actes classiques à partir du 01/01/2020. Voir Tarifs C2S Optique 2020
Prestations remboursées en audioprothèse
Impression du devis
Au 01/012020, seul le devis normalisé est demandé par les caisses pour la C2S. Certaines vous dispensent peut être de leur envoyer. A voir directement avec les caisses.
Il est possible de télétransmettre le devis via SCOR, si demandé par la caisse (non obligatoire), avec le type de document "PJ non prévue dans ce tableau" ou "devis autre".
Sécurisation lors de la livraison
Vous pouvez valider et signer, soit en présence de la carte Vitale du client pour une sécurisation SESAM-VITALE, soit sans la carte pour le mode DEGRADE.
Avec l'appli carte Vitale, l'assuré doit représenter son smartphone dès la fiche Client pour que la pièce justificative AMO reste sur "Application carte Vitale", car le contexte de validité de l'application est de 20 minutes. Au-delà, il vous sera redemandé de présenter le smartphone.
Un appel ADR sera refait en automatique. Si vous êtes en mode manuel pour ADR, pensez à consulter à nouveau les droits en fiche client avant de sécuriser le dossier, car les droits retournés par ADR ne sont valables que le jour de l'appel.
En DEGRADE :
Récapitulatif avec SCOR :
L'ordonnance en mode de sécurisation SESAM-VITALE, et l'ordonnance + la FDS SCOR en mode de sécurisation DEGRADE, sont les seuls documents obligatoires pour un dossier C2S. Il n'y a donc aucune spécificité C2S. Certains opticiens préfèrent envoyer le devis normalisé en plus, rien ne l'interdit non plus. A voir avec la caisse gérant le contrat C2S.
Les délais de télétransmission sont les mêmes que pour un dossier non C2S : 8 jours ouvrés si vous faites le tiers-payant, 3 jours si vous ne le faites pas.
Plus d'info sur la C2S, les organismes gestionnaires, les prestations remboursées :
https://www.complementaire-sante-solidaire.gouv.fr/choix_oc.php
https://www.complementaire-sante-solidaire.gouv.fr/prise_en_charge_lunettes.php
https://www.complementaire-sante-solidaire.gouv.fr/protheses_auditives.php