Selon les gestionnaires, des autorisations sont à demander à la première demande de cotation ou de prise en charge, indépendemment de notre paramétrage sur areaonline.fr. Vous recevrez un message "Service fermé" ou "PS non autorisé". Appeler le gestionnaire (opérateur réseau) afin qu'il fasse le nécessaire.

  Actil a stoppé son service d'OPTOAMC le 01/01/2020 avec l'arrivée du 100% Santé.

 

Paramétrage nécessaire

1. Avant l'activation de l'OptoAMC : nous faire la demande par mail pour que l'on vous enregistre auprès d'Area.
    
2. Nous devons ensuite venir activer l'OptoAMC chez vous.
    
3. Voici les mutuelles à créer (au cas par cas) ou à importer (au démarrage), selon les organismes chez qui vous êtes référencés :
   Liste des organismes à paramétrer
    
4. Concernant Carte Blanche plus spécifiquement, vérifier, dans PARAMETRAGES / Magasin, que vous avez bien la même adresse Email, SIRET, SIREN, FINESS (identifiant national) que ceux que vous leur avez fourni. Sinon une erreur "Service fermé pour l'opticien" apparaîtra à chaque demande.
    
5. Si vous avez donné une adresse spécifique aux réseaux de soin, une adresse dédiée "Mail OCAM" (OCAM = Organisme Complémentaire d'Assurance Malasie), sous l'adresse du magasin, vous permet de l'affecter à l'optoAMC :
   
   
   
   Si elle n'est pas renseignée, c'est l'adresse du magasin qui est utilisée pour l'OptoAMC.

 

Ce qui change

1. Les suppléments qui ne sont pas intégrés aux verres doivent avoir leur prix propre. Si le supplément à un prix, il ne peut être reporté, manuellement, sur celui des verres.
   L'accord reçu, par contre, incluera le prix des suppléments sur celui des verres, ou bien cela s'effectuera automatiquement dans le flux électronique, si vous télétransmettez en B2 ou en SESAM-Vitale.
   Par contre, les catalogues réseau incluent parfois le prix des suppléments dans les verres, donc le supplément apparaît en ligne seule et sans prix dans Ivoirnet.
    
2. La colonne des prix facturés disparaît. Si vous souhaitez modifier les prix, il faudra le faire dans les prix bruts.
    
3. La case des prix nets disparaît également, que ce soit dans la vente ou dans la fiche organisme.
    
4. Grilles tarifaires :
   La plupart des grilles Carte Blanche sont intégrables dans Ivoirnet. Il s'agit d'un nouveau type de catalogue à importer, "Catalogue Verre Prise En Charge", dans PARAMETRAGES / Maj Catalogues et dans le dossier. La mise à disposition de ces grilles est soumise à conditions : Mise en place des grilles tarifaires
   Pour les organismes dont nous n'avons pas encore les grilles sous forme de catalogue électronique, il est possible de créer une grille tarifaire dans Ivoirnet :
   Forcer les prix - Grille tarifaire
    
   
5. Toute transmission de données personnelles doit être soumise à l'accord du client. Une impression "consentement client" doit être imprimée, signée par le client, et conservée dans vos archives pendant 3 ans, avant de lancer la demande de PEC.
   
   Depuis le RGPD, il n'est plus nécessaire de faire une déclaration de conformité à la CNIL, mais la CNIL laisse la décalaration simplifiée n° 54 pour opticiens/lunetiers en place pour vous orienter dans les bonnes démarches :
   http://www.cnil.fr/documentation/deliberations/deliberation/delib/190/
   
   Voir aussi des exemples de mentions d'information liées au RGPD qui peuvent vous intéresser :
   https://www.cnil.fr/fr/rgpd-exemples-de-mentions-dinformation?modele=22&submit2=Valider&profil=6

 

 

Dans la fiche client

 

Vérifiez que vous avez bien renseigné les mêmes informations qui apparaissent sur la carte mutuelle de l'assuré ou du bénéficiaire : notamment la date de naissance et le n° de Sécurité Sociale, mais aussi le rang (dans le cas de jumeaux).

Si le bénéficiaire est sous le n° de SS de l'ayant-droit sur la carte mutuelle (cas d'un enfant avec un de ses parents par ex), plusieurs possibilités :

1. Si la mutuelle identifie les assurés avec le numéro de contrat (voir notre liste), il faut conserver le n° de SS personnel, car c'est le numéro de contrat sur la carte mutuelle qui identifiera l'assuré chez la mutuelle.
2. Si la mutuelle se sert du numéro de SS pour identifier l'assuré, il faut modifier l'assuré dans le Récapitulatif du dossier ou indiquer un NIR mutuelle dans la fiche client.
   Voir Erreur 'Aucun bénéficiaire trouvé' ou 'Bénéficiaire inconnu' ou tout message ne permettant pas d'identifier le bénéficiaire

 

Dans le Dossier

 

Tout d'abord, il vous faut acheter des crédits de "flux optoAMC" afin de pouvoir envoyer vos demandes de PEC.

  Si vous utilisez le module de REPLICATION, les flux achetés sur le clone ne pourront être utilisés que sur le clone, et ceux achetés sur la base du magasin ne pourront être utilisés que sur celle du magasin.

 

Soit via le menu Assurance maladie / Achat flux OptoAMC

 

Soit depuis le dossier : Fonctions / Achat Flux Opto

 

Faire la demande

 

2 types de demandes à réaliser, selon les organismes :

 

• MERCER, KORELIO, OPTILYS, HARMONIE, ISANTE, SANTECLAIR => demande de Cotation sur un Devis
  Créer un devis pour avoir accès à la fonction de demande de Cotation.
  La cotation n'engage pas l'assureur. Elle n'est pas modifiable mais il peut en être fait autant que nécessaire, successivement.
   Si plusieurs propositions sont faites sur un devis, avec une demande de cotation pour chaque, il faudra créer autant de devis que de demande de cotation.
   
  
   
  Après la réception d'une réponse favorable de la mutuelle, et si le client l'accepte, la demande de PEC pourra être faite à la suite sur le devis, depuis l'évolution du 100% Santé. Un accord client n'étant plus modifiable, les demandes de PEC doivent être faites directement depuis le devis.
   
  Il peut y avoir des délais à respecter entre la demande de cotation et la demande de PEC. Chez Korelio, par exemple, il était de 48 à 72h au début.
  
   
• CARTE BLANCHE, ALMERYS => demande de PEC directement sur le devis ou l'accord client
   
  
   
  CB et la plupart des mutuelles ALMERYS n'acceptent pas la demande de cotation. Il est donc nécessaire de faire le demande de PEC directement depuis le devis. Elle peut etre faite depuis l'Accord client mais les prix ne sont plus modifiables sur un accord client suite au 100% Santé.
   
  S'il existe une paire de lunettes et des lentilles, il faut créer deux dossiers distincts et lancer une demande de PEC par dossier.
   
  Avant le 100% Santé, la réalisation de deux équipements, avec une vision de près et une vision de loin (ou une paire de lunettes avec des types de vision différents pour chaque oeil) pouvait être faite dans le même dossier et la même demande de PEC, en créant 2 équipements (un type de vision par équipement). Ca n'est plus possible depuis le 01/01/2020, puisqu'un dossier par type de vision doit être réalisé, chacun avec son offre 100% Santé.
  
  Voir : Comment faire pour mettre un progressif sur un oeil et un unifocal sur l'autre ?
   Une demande de PEC engage l'assureur. Elle ne peut être modifiée. Il faut l'annuler pour en refaire une autre si besoin.
  Annulation de la demande de PEC
   
  

 

Paramétrage du dossier devis ou accord :

 

• Avec part RO
   
  • Si le mode SESAM-Vitale est actif chez vous :
    
    Cocher "Télétrans AMO/AMC" pour que la part RO soit prise en compte :
    
    
    
    puis, une fois le dossier prêt, sur le bouton "Vérif. des droits" en présence de la carte vitale, pour que le taux de remboursement soit calculé et envoyé lors de la demande de PEC :
    
    
    
    Ici, la cliente est à la CRPCEN (caisse des notaires) et le taux est à 85%.
    Sans vérification des droits préalable, un message vous alerte sur l'obligation de cette opération, afin d'éviter que les mutuelles reçoivent, par défaut un taux à 60% :
    "Vous devez vérifier les droits avant de faire la demande de PEC, afin de transmettre le taux de remboursement à la mutuelle".
    Si vous n'avez plus la carte Vitale, ADR retournera les droits à jour en DEGRADE, sans besoin de spécifier le "Libellé taux exo".
    
     
  • Si vous êtes en IRIS B2 (non SESAM-Vitale) :
    
    La case "Gérer LPP" doit être cochée pour que la part RO soit prise en compte. Attention au taux de secu, par défaut à 60%, si aucune situation particulière n'a été indiquée dans la fiche client, ou dans le paramètre n° 40 des options (taux local Alsace Moselle).
    
    
     
    
    
• En lentille, sans part RO
   
  
  • Demande de PEC pour des lentilles sans part RO 
    
  • Il n'est pas certains que toutes les mutuelles acceptent les lentilles en optoAMC. Passer par leur portail web dans ce cas.
    
    

 

Ajouter l'organisme dans le "Récapitulatif" du dossier

 

NOUVEAU ! Utiliser l'onglet "AMC" pour les opticiens à la norme SESAM-Vitale qui télétransmettent, ensuite, la part AMC en DRE (possible avec ALMERYS, ISANTE, KORELIO, HARMONIE, OPTILYS, MCVAP, OCIANE et CARTE BLANCHE).
voir : Demande de PEC OptoAMC via l'onglet AMC

Utiliser l'onglet "AMC hors SV" pour les opticiens à la norme SESAM-Vitale qui ne télétransmettent pas, ensuite, la part AMC.

Rappel : Liste Organismes-Plateaux en optoAMC
 

Selon les mutuelles, des informations obligatoires sont à saisir à partir de la carte mutuelle afin de bien identifier le bénéficiaire :

• Pour SWISS LIFE, THELEM, COGEVIE, PACIFIA, REUNICA et GENERATION le numéro d'adhérent est obligatoire. S'il est oublié, vous recevrez un message d'information manquante ou de bénéficiaire non trouvé.

• Pour LA MUTUELLE GENERALE, le numéro de contrat est obligatoire.

 

Les réponses

 

Elles proviennent directement, soit du plateau (Carte Blanche par exemple), soit de l'organisme assureur ou mutuelle (GMC par exemple). Ivoirnet ne fait que vous transmettre ces messages et ne peut les modifier. La FAQ en ligne, rubrique OPTOAMC, vous en liste un certain nombre.

Les différents types de réponse :

 

1. Un accord :
    
   
    
   Dans ce cas, un n° de PEC est retourné dans les 30 secondes, ainsi que les montants de prise en charge dans la colonne du RC (ou dans la colonne "Montant AMC" si vous facturerez la part AMC en SV).
    
    
2. Une mise en instance de la part du plateau (Carte Blanche ici) ou de la mutuelle (GMC ici), lorsque le message annonce une analyse par CBPEC ou de l'assureur. Cela signifie qu'un traitement manuel est nécessaire et que vous devrez consulter le dossier de PEC dans les 48h, via Ivoirnet : 
    
   
    
   Le menu "Demande de PEC" devient "Consult. PEC" et vous permet de réactualiser la demande.
   
   
    
   La liste des dossiers en attente est consultable dans Assurance maladie / optoAMC en attente (voir plus bas).
    
3. Un refus pour diverses raisons. Par exemple, ci-dessous, le plafond de droits du patient, inclus dans son contrat, est atteint : il demande une paire de verre de trop :
    
   
    
   Le cas de verres non référencés dans la grille tarifaire du plateau, ou au mauvais prix, sera également un motif de refus.
    

 

Consultation des dossiers en attente

 

Aller dans Assurance Maladie / "OptoAMC en attente" pour consulter la liste des cotations ou demandes de PEC en attente de réponse. Un clic sur la dernière colonne vous permet de consulter l'état d'avancement du dossier et de réactualiser le dossier :

 

Si la demande est accordée, la ligne disparaît de la liste et le dossier est modifié avec le n° de PEC et les montants pris en charge.

 

Annuler une demande de PEC suite à une erreur

La demande de prise en charge doit être annulée si l’équipement est refusé par le client ou non livré.

voir : Annulation de la demande de PEC

 

Facturation

 

La norme optoAMC ne gère que les demandes de prise en charge.

La facturation se fait :

1. En B2 :
    
   • soit par papier,
   • soit par télétransmission en cochant la case "Teletrans" et en procédant à l'envoi TP via AreaOnLine,
   • soit en ligne, car l'envoi de la demande de PEC crée le dossier sur le site de l'organisme gestionnaire ou "plateau" (CBPEC pour Carte Blanche)
      
2. En SESAM-Vitale :
    
   
   • Pour les organismes avec lesquels Ivoirnet fait, et l'OptoAMC, et la DRE, comme ALMERYS, CB, KORELIO, HARMONIE, ISANTE, MCVAP, OCIANE, OPTILYS et VIAMEDIS, les informations peuvent être saisies directement dans l'onglet "AMC" depuis mars 2018, facilitant la facturation SV. Utiliser le code Datamatrix sur les cartes mutuelles pour avoir les bonnes informations remplies.
      Attention à ce que le RC n'existe pas aussi en "AMC hors SV" pour ne pas avoir la part complémentaire comptée 2 fois !
   • Pour ceux qui n'acceptent pas la norme SV, la facturation via "AMC hors SV" reste valable.

 

  Selon les gestionnaires, des autorisations sont à demander à la première demande de cotation ou de prise en charge. Vous recevrez un message "Service fermé" ou "PS non autorisé". Appeler le gestionnaire (opérateur réseau) afin qu'il fasse le nécessaire.

 

 Voir aussi : Durées de validité des ordonnances optique et lentille