Cette FAQ concerne la télétransmission B2 ou le mode papier. Si vous êtes en SESAM-Vitale : Créer un dossier en facturation ou tiers-payant AMO en Sesam-Vitale

 

Lorsque vous faites un dossier tiers-payant, que vous télétransmettiez ensuite le dossier ou pas, voici les points qui sont à  vérifier :

1. FICHE CLIENT
   
   Si la carte vitale a été lue depuis un lecteur, vous devez avoir tous les champs requis remplis à savoir :
   
   
   1. La date de naissance
       
      Très important pour le calcul des LPP et obligatoire pour la télétransmission.
      Il peut y avoir une date lunaire, qui ne sera télétransmise et imprimée que si le paramètre n°104 dans les Options est activé. Elle sert aussi en OptoAMC pour Carte Blanche uniquement.
       
   2. Le numéro de sécurité sociale
      
      Concernant le taux d'exonération, la carte vitale, seule, ne donne pas cette information sécurisée : toujours demander au client s'il a une exonération.
      
      Pour obtenir l'information si le client est à la CPAM :
      Connaître le taux de remboursement ou la caisse des clients
      Ce taux ne doit pas être modifié manuellement car il change automatiquement lorsque l'on modifie les champs "Nature assurance" et "Exonération", expliqués ci-dessous.
      Le taux est repris dans le dossier, et modifiable dans le dossier.
      
      
   3. Le numéro d'affiliation
      
      Sur 9 chiffres.
      Il s'agit de la concaténation du code régime (sur 2 chiffres), du code caisse (sur 3 chiffres) et du code centre (sur 4 chiffres), identifiant une caisse de sécurité sociale.
      Ce numéro est affiché lorsque la carte vitale a été lue. Il apparaît également sur l'attestation papier du client.
      • Si le client est affilié à la CPAM ou à la MSA vous pouvez retrouver ce numéro sur Ameli (voir le point 3. ci-dessus).
        Dans Assurance Maladie / Organismes, vous pouvez chercher une caisse de sécurité sociale avec son nom : Une fois l'organisme affiché, prendre les 5 premiers chiffres du "n° d'organisme" affiché, et le recopier dans le numéro d'affiliation du client. Les 4 autres chiffres pouvant être des zéros ou ne pas être affichés.
      • Pour un autre organisme (RAM, MG, SMEREP...), il faut prendre les 9 premiers chiffres mais rien ne garantit que le centre sera correct. Il faut vraiment avoir lu la carte ou recopier l'attestation papier. Un message vous avertira si le numéro est incomplet.
      • Si le numéro est correct, le nom de la caisse s'affichera en-dessous et il s'ajoutera dans tout nouveau dossier (paramétrable dans les Options, n° 149).
         
   4. Le type d'acte
       
      Laisser à "normal" sauf s'il s'agit d'une CMU : indiquer "cmu" dans ce cas. 
        
   5. La nature d'assurance
      
      Par défaut, c'est "maladie" (60%) ou "régime local alsace moselle" (90%) selon la région et la caisse d'affiliation du client. 

      Mettre "maternité" si c'est le cas (100% à partir du 6e mois de grossesse seulement).
      SMG (Soin Médicaux Gratuits) : s'il s'agit d'un invalide de guerre (100%).
       

   6. L'exonération
       
      "pas d'exo" par défaut.
      Mettre l'exo correspondant au cas du client. Cela peut être 5 si l'assuré est exonéré, ou 4 ALD s'il y a une affection longue durée (le taux passe à 100%) ou autre.
       
      
      
2. DOSSIER
    
   
   1. Un devis est créé par défaut
      
      Créer l'équipement 100% Santé et l'autre offre tel que demandé réglementairement, afin d'imprimer le devis normalisé optique, lentille ou audio.
       
   2. Gérer les LPP
      
      Cette case doit être cochée dans l'onglet Optique de votre vente pour que les LPP et montants pris en charge apparaissent sur les papiers et dans l'onglet "Récapitulatif".

      Idem pour les équipements Lentille remboursés (non cochée par défaut).
      Cette case est cochée par défaut pour le premier équipement optique des nouveaux dossiers, si tous les renseignements nécessaires sont remplis dans la fiche client.
       
      Par contre, il faut décocher cette case pour les équipements gratuits.
      
      
      
      

   3. Une fois le devis accepté, si vous êtes inscrit à la télétransmission B2 : Indiquer quel équipement télétransmettre
       
      

      Cocher la case "A Télétransmettre" de l'équipement :
       
      
       
      Si tout est bien paramétré au niveau de la fiche client, il n'y aura pas de message d'avertissement tel que celui-ci :
       
      
       
      Sinon, retourner au point 1 (Fiche Client).
       
      Il existe une case par équipement, car les 2e paires ne sont pas forcément à télétransmettre. Mais il est possible de le faire. 
      
      

   4. Indiquer un prescripteur avec un numéro d'agrément valide
      
      Voir le point i) ci-dessous.
      La date d'ordonnance doit être antérieure à la date de la facture.
      
      
   5. Indiquer les organismes destinataires dans l'onglet "Récapitulatif" de la vente
       
      Si la carte Vitale a été lue dans la fiche Client, l'organisme de Régime Obligatoire (RO) apparaîtra automatiquement (paramètre n°149 dans les Options du logiciel).
      Sinon, cliquer sur "Ajout du RO en fiche client" une fois que le numéro d'affiliation aura été saisi correctement.
      
      
      
      

      Pour les mutuelles :
       
      Cliquer sur "Ajout d'un organisme" pour faire apparaître une nouvelle ligne dans la liste puis dans "Organisme" pour afficher la liste déroulante :
       
      
       
      et sélectionner un organisme de Régime Complémentaire (RC) que vous aurez créé au préalable.
      
      Les mutuelles ne sont pas créées par défaut dans la liste des organismes. Il faut aller les créer, soit avec le "+" vert devant le bouton "Ajout d'un organisme", soit via le menu Assurance Maladie / Organismes. Voir : Créer un organisme de régime obligatoire ou complémentaire
      
      Montants de remboursement :
      
      Une colonne RO bleue, portant le nom de la caisse de SS, apparaît dans la listes des prestations après l'ajout du RO, avec les montants pris en charge, selon les LPP et le taux de remboursement indiqué dans le dossier.
      Le total restant à charge soustrait ainsi le total remboursé par le RO. 
       
      
       
      Exemple : si le taux est modifié à 100%, le reste à charge est recalculé.
       
      
      
      

      
      

      Une colonne RC rose, portant le nom de la mutuelle, apparaît dans la liste des prestations après l'ajout de l'organisme : indiquez les montants pris en charge si vous avez déjà la réponse de prise en charge ou si le client a un forfait :
       
      
       

      Pour un forfait :
      
      Indiquer le montant global sur la 1e ligne de prestation. La répartition se fera automatiquement, selon les montants restant à rembourser et le montant de la part RO, présente ou non. Le montant du forfait apparaît alors dans le total, en bas de colonne.
       
      Si la totalité du reste à payer est pris en charge par la complémentaire :
       
      Cliquer sur l'entête de colonne portant le nom de la mutuelle : les montants seront automatiquement répartis, selon les montants restant à rembourser et le montant de la part RO, présente ou non. La facture apparaît soldée.

       Sur la feuille de soin, les cases "l'assuré n'a pas payé la part obligatoire/complémentaire" seront cochées, si l'organisme correspondant est présent dans le récapitulatif du dossier, avec un montant de prise en charge et la case "Remb Cli" (remboursement au client) non cochée.

       

   6. Indiquer à quel organisme télétransmettre
      
      

      Si vous télétransmettez, cocher la case de la colonne "Télétrans" située en bout de ligne des organismes.
      Cette case peut être paramétrée pour être tout le temps cochée, pour un organisme donné. Voir le point 10.3 ci-dessous.
       
      
       

      La part obligatoire peut être télétransmise seule et la part complémentaire envoyée par papier.

       Par contre, pour télétransmettre aux mutuelles, pour le moment, il faut envoyer la part complémentaire avec la part obligatoire. On ne peut pas envoyer la part complémentaire seule. Vous devez donc cocher la case "Télétrans" des 2 organismes.

       
       
      
   7. Remboursement au client (hors tiers-payant)
       
      

      Si c'est le client qui se fait rembourser les 2 parts ou l'une des 2 parts, cocher la case "Remb Cli". Dans ce cas, la(es) part(s) en question n'est(ne sont) pas déduite(s) du solde.
       
      
       
      La télétransmission est possible sans tiers-payant. Cocher la case "Télétrans" pour faire apparaître le dossier dans les "Envois TP".

       Le dossier n'apparaîtra, ni dans l'historique des "Envois TP", ni dans le "Journal des TPs" du menu COMPTA ; la feuille de soin n'aura pas les cases du bas cochées.

       Eviter de mélanger les destinataires de réglement lorsque vous télétransmettez les deux parts.

      
      
   8. Valider le dossier (avec le bouton vert en bas)
       
   9. Facturer le dossier
       
      Si ce n'est pas déjà fait, cliquer sur le bouton "Facturer" en bas à gauche. Seules les factures apparaissent dans les "Envois TP".
       
      
       
       
      
   10. Prescripteur
        
       
       1. Depuis la vente, vous pouvez ajouter un prescripteur par le petit "+" vert devant la liste, ou aller vérifier que le numéro est présent et le modifier, le cas échéant. Pour la télétransmission, le numéro Finess du prescripteur est obligatoire.
           
          
           
       2. Depuis le menu, aller dans "Paramétrages" puis "Prescripteur".
           
          
           

       3. Son numéro d'agrément doit être sur 9 chiffres.
           
          Si vous ne le connaissez pas, vous pouvez aller sur : Rechercher un prescripteur (ophtalmologiste ou autre)
           

   11. Organisme d'assurance maladie obligatoire / complémentaire
        
       

       1. Depuis l'onglet "Récapitulatif", par le petit "+" vert devant le bouton "Ajout d'un organisme", vous pouvez vérifier si votre mutuelle a bien un numéro d'organisme. C'est indispensable pour la télétransmission.
           
          Les caisses de régime obligatoire ont déjà un numéro et sont non modifiables. Nous mettons régulièrement à jour la liste des organismes destinataires via le site du GIE SESAM-Vital. On ne peut donc pas en créer non plus.
           
          Vous pouvez également aller vérifier ou compléter une adresse, un numéro de téléphone/fax pour les demandes de prise en charge.

       2. Depuis le menu, il faut aller dans "Assurance maladie" / "Organismes" pour accéder au même module.

       3. S'il faut créer une mutuelle complémentaire, prenez le numéro de mutuelle (ou "numéro AMC" ou encore "numéro de télétransmission"), indiqué sur la carte mutuelle du client, pour le mettre dans "n° organisme".
           
          Ne rien cocher, sauf :

          • Si c'est une Complémentaire Santé Solidaire : cocher "C2S".
            Voir : Comment faire un dossier CMU/C2S ? 
            
            

          • Pour faire la télétransmission avec cet organisme pour tous les dossiers, cochez la case "Télétransmission".
            Vous n'aurez ainsi pas besoin de cocher la case "Télétrans" dans l'onglet "Récapitulatif" de la vente.
             

          • Si vous souhaitez que ce soit toujours le client qui se fasse rembourser pour cette mutuelle, cochez la case "Remboursement client". Vous n'aurez ainsi pas besoin de le faire dans le "Récapitulatif" du dossier.
            
            

          • Les autres cases ne servent pas à la télétransmission.
            Voir : Les cases à cocher dans les organismes
            
             

   12. Envoi des factures, en télétransmission ou en papier
        
       Voir : Envoi des télétransmissions SS ou des papiers de tiers-payant
        
        
       
   13. Impression des documents
        
       Voir : Quels papiers imprimer lors de la télétransmission ?